感染防控常見問題釋疑

定植菌還是致病菌你能分辨得清嗎？

病例：患者女性，80歲，慢阻肺急性加重入院，經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣、支氣管擴(kuò)張劑及抗感染綜合治療后病情穩(wěn)定，但因呼吸衰竭而需長(zhǎng)期呼吸機(jī)治療。住院期間，下呼吸道吸出物多次培養(yǎng)出銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，但患者無(wú)發(fā)熱等呼吸道感染的表現(xiàn)，考慮為細(xì)菌定植，對(duì)患者進(jìn)行單間病房隔離，密切觀察病情，未使用抗菌藥物。呼吸機(jī)治療4個(gè)月后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰增加，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，降鈣素原1.3 mg/L，X線胸片提示雙下肺斑片影，氣管吸出物涂片為革蘭陰性桿菌較多，且可見白細(xì)胞內(nèi)吞噬大量革蘭陰性桿菌，給予頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療，3天后體溫降至正常。痰培養(yǎng)仍為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性，因體溫下降至正常而未給予針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗菌藥物?；颊?/span>7天后再次發(fā)熱，痰涂片以革蘭陽(yáng)性球菌為主，考慮再次感染可能系耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致，在原來(lái)抗菌藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用利奈唑胺，2天后體溫降至正常，10天后達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)停用抗菌藥物。最后診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌混合感染的可能性大。

細(xì)菌從環(huán)境中侵入人體，在人體某個(gè)部位定居、生長(zhǎng)及繁殖，但如不引起機(jī)體發(fā)生病理改變，也沒有出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，則稱為“細(xì)菌定植”，不需要抗感染治療。反之，如細(xì)菌侵入人體，并引起一系列病理變化，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)則稱為“細(xì)菌感染”，這就需要抗感染治療^[1]。大多數(shù)定植菌對(duì)人體并無(wú)害處，且可與人體和諧共生，但當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，一些定植菌可大量繁殖并導(dǎo)致感染，這類細(xì)菌稱為條件致病菌。因此，呼吸道分泌物檢出的細(xì)菌，可能是定植菌，也可能是條件致病菌，如何區(qū)別定植菌及致病菌，對(duì)是否使用及如何選擇抗菌藥物至關(guān)重要。

但是在實(shí)際工作中，許多臨床醫(yī)師并不清楚這樣的概念，只要痰中培養(yǎng)出細(xì)菌，未加分析就判斷為致病菌，并給予相應(yīng)抗感染治療，導(dǎo)致抗菌藥物過度使用。本例患者氣管吸出物中多次培養(yǎng)出病原菌，結(jié)合有無(wú)肺部感染的臨床表現(xiàn)，給予了隔離消毒和抗感染治療兩種處理方法。

呼吸道和大氣相通，上呼吸道經(jīng)常有不同的細(xì)菌定植，因此，來(lái)自下呼吸道的痰標(biāo)本極易受到上呼吸道定植菌的污染，而正確留取痰標(biāo)本減少污染是正確判斷致病菌的前提^[2]。那么如何正確留取痰標(biāo)本就是判斷的關(guān)鍵。

怎樣才是正確的痰標(biāo)本留取方法？

咳痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法，但這卻是困擾重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科醫(yī)生的一大難題^[3]。痰標(biāo)本留取方法不正確，放置時(shí)間過長(zhǎng)，培養(yǎng)基選擇不當(dāng)不僅使痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率降低，還可能錯(cuò)誤地將污染菌當(dāng)作致病菌，導(dǎo)致抗菌藥物選擇錯(cuò)誤，耽誤治療。痰標(biāo)本應(yīng)在抗菌藥物使用前釆集，最好留取清晨痰液，此時(shí)痰量多，含菌量較大。留痰前先用清水漱口三遍，以除去口咽部定植菌，取、培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及報(bào)告。深吸氣后用力咳嗽，咳出呼吸道深部痰，并留置于無(wú)菌容器中，應(yīng)盡可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入樣品。如果患者昏迷或無(wú)力咳嗽，先協(xié)助患者采取合適體位，叩背使痰液松動(dòng)，再用吸痰器吸引，在吸痰器中段接收集器，按吸痰正確方法將痰液吸入收集器內(nèi)。痰標(biāo)本最好在半小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，不得超過2小時(shí)，否則應(yīng)4℃冷藏，但放置時(shí)間不超過24小時(shí)。細(xì)菌室應(yīng)對(duì)接收的痰標(biāo)本進(jìn)行正確檢查、選取、培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及報(bào)告。

只要痰培養(yǎng)陽(yáng)性就斷定該細(xì)菌一定是致病菌？

必須要糾正的是，并不是只要痰中培養(yǎng)出細(xì)菌就一定是致病菌，就需要抗感染治療。首先要保證送檢的痰標(biāo)本或氣管吸出物標(biāo)本要合格；其次要明白有些細(xì)菌是不在人體定植的，比如結(jié)核分枝桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌、新型隱球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，這些細(xì)菌一旦痰中培養(yǎng)出，就應(yīng)考慮為致病菌，應(yīng)給予針對(duì)性的抗感染治療；第三，大多數(shù)的細(xì)菌是條件致病菌，比如約占90%的葡萄球菌、大腸埃希菌菌屬和非發(fā)酵菌，它們往往在呼吸道寄生，在機(jī)體免疫功能正常的情況下往往并不致病；此外，有一些真菌也為條件致病菌。判斷這些病原菌是否為致病菌，應(yīng)密切結(jié)合臨床資料。如患者出現(xiàn)體溫升高，咳嗽咳痰，血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，影像學(xué)檢查出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影等肺部感染的表現(xiàn)，則提示為致病菌。反之，則可能是污染菌或定植菌。如果進(jìn)行針對(duì)性致病菌抗感染治療后，感染的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，且感染部位目標(biāo)細(xì)菌數(shù)量減少則為致病菌；反之，則可能是污染菌或定植菌。若判斷為致病菌，就應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療，若判斷為定植菌，不需要抗感染治療。

臨床工作中，正確采集痰標(biāo)本，認(rèn)真解讀痰菌檢驗(yàn)單，結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能正確判斷痰培養(yǎng)出的細(xì)菌是定植菌還是感染菌，從而合理選擇抗菌藥物。

參考文獻(xiàn)

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